Vous souffrez de syndrome prémenstruel ?

Temporalité des symptômes

1. Ressentez vous des troubles dans la 2ème moitié de votre cycle ? (Le cycle commence le 1er jour des règles et dure environ 28 jours)

2. A quel moment précis apparaissent ces troubles ?

• La veille des règles ?
• De 1 à 3 jours avant ?
• De 4 à 7 jours avant ?
• De 8 à 15 jours avant ?
• Dés la période de l’ovulation ?

Quels sont vos symptômes ?

3. Avez vous des douleurs abdominales ou du petit bassin ?

 4. Avez vous les jambes lourdes ou les jambes qui gonflent ?

 5. Avez vous d’autres problèmes de circulation sanguine ?

 6. Avez vous des migraines ? Si oui, à quel endroit de la tête ?

 7. Avez vous des nausées ?

 8. Avez vous des ballonnements ou d’autres problèmes de digestion ? Si oui, lesquels ?

 9. Avez vous les seins douloureux ?

 10. Avez vous les seins qui augmentent de volume ?

 11. Avez vous d’autres douleurs corporelles ? Et si oui, lesquelles ?

 12. Avez vous des troubles cutanés ? (boutons, eczéma, etc.)

 13. Avez vous des allergies ? (urticaire, asthme, rhinite, etc.)

 14. Prenez vous du poids à cette période ? Si oui, combien de kilos ?

 15. Avez vous des fringales ?

 16. Avez vous des envies de sucre ?

 17. Avez vous des envies de café ?

 18. Avez vous d’autres troubles alimentaires ? (aliments particuliers, boulimie, dégoûts alimentaires)

 19. Êtes vous irritable, plus intolérante ou plus impatiente durant cette période ?

 20. Êtes vous déprimée ? Si oui, notez de 1 à 10 votre niveau de déprime.

 21. Êtes vous stressée ? Si oui, notez de 1 à 10 votre niveau de stress.

 22. De quels autres troubles de l’humeur souffrez vous ?

 23. Êtes vous fatiguée ?

 24. Avez vous d’autres symptômes avant l’apparition des règles ? si oui, lesquels ?

 25. Avez-vous d’autres commentaires ou remarques ?